C oupe de P aris 2007

 

Artistique et Danse sur Patins en Ligne

 

 

Bulletin d’i nscription

 

Nom : ..............................................................................................................................................

 

Prénom : ........................................................................................................................................

 

Date de naissance : …....…/…....…/…....…              Masculin  Féminin

 

Adresse : .......................................................................................................................................

 

.........................................................................................................................................................

 

Code postal + Ville + Pays : ........................................................................................................

 

Téléphone : ...........................................      Email : ......................................................................

 

Club ……………………. ...............................................................................................................

 

N° Licence FFRS : ............................ Licence Roller skating de…………………. N° .............

 

Frais d’inscription (non remboursables) :

 

Solo                                                   : 10 €  

     

Couple                                               : 20 €                  

Paiement en espèces ou par chèque à l’ordre de G . R . I . P .

 

Catégories :  Nationale Solo artistique             Régionale Solo artistique                  Nationale Solo danse                  Régionale Solo danse                      Nationale Couple danse               Régionale Couple danse

 

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement sportif et m’engage à le respecter. J’autorise l’organisation à utiliser les photos et vidéos de la compétition pour la communication post-évènementielle.

Date et signature (d’un parent pour les mineurs) précédées de la mention "lu et approuvé" :                    

                                                                                                             

..................................................................................................................

                                                                                                                                                         

Organisation : Monsieur J.P. FAUGERE - G . R . I . P .   93 Avenue Emile Zola  75015 PARIS

 

Bulletin à retourner avant le 11 décembre 2006 à l’adresse ci-dessus.

 

 

 

 

COUPE de PARIS 2007

 

Artistique et Danse sur Patins en Ligne

 

Bordereau SACEM
 
 

   NOM :……………………………………………………………………………………………………….        

 

CLUB :………………………………………………………………………………………………………e ..  

  

Titres des   œuvres :……………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………………

 

Noms des auteurs ou compositeurs :………….………………e ………………………………………………

 

Durée :……………………………………………………………………………………………………e ……

 

 

N.B. : Les musiques doivent être enregistrées de préférence sur CD (à défaut sur cassettes).     

Ce document est à joindre au bulletin d’i nscription.

 

A envoyer avant le 11 décembre 2006 à l’adresse ci-dessous :

 

Monsieur J.P. FAUGERE – G . R . I . P.

93 Avenue Emile Zola

75015 PARIS

 

e-mail : erguaf@skateparis.com